Un­fall­ver­si­che­rung

Was genau ver­steht man unter einer pri­vaten Un­fall­ver­si­che­rung?

Die pri­vate Un­fall­ver­si­che­rung si­chert dem Un­fall­ver­si­cherten ins­be­son­dere einen An­spruch auf eine Geld­leis­tung, sollte dieser einen Un­fall er­leiden. Der An­spruch be­steht ent­weder in einer ein­ma­ligen Aus­zah­lung und/​oder in einer Un­fall­rente. Da­neben gibt es noch zahl­reiche wei­tere Leis­tungen, die in­di­vi­dual ver­ein­bart werden können.

Was ver­steht man unter „In­va­li­dität“?

Die In­va­li­dität be­schreibt den Grad der kör­per­li­chen Ein­schrän­kung. Die In­va­li­dität ent­scheidet über die Höhe der Ent­schä­di­gung, die der Ver­si­che­rungs­nehmer nach dem Un­fall er­hält. Die Höhe er­rechnet sich aus den Ver­si­che­rungs­be­din­gungen und kann ab­ge­lesen werden aus den vor­ge­ge­benen Ta­bel­len­werten der Ver­si­che­rung.

Der Grad der In­va­li­dität richtet sich un­ab­hängig von dem Beruf da­nach, in wie­weit der Körper des Ver­si­che­rungs­neh­mers nach dem Un­fall dau­er­haft von dem ge­wöhn­li­chen kör­per­li­chen Zu­stand im ent­spre­chenden Alter ab­weicht.

Bei­spiels­weise ent­spricht der Ver­lust eines Beines in der Regel einer 70 % Ge­samt­kör­per­in­va­li­dität. Kann der Ver­si­che­rungs­nehmer das Bein al­ler­dings noch ein­ge­schränkt nutzen, sinkt der Pro­zent­satz der Ge­samt­kör­per­in­va­li­dität ent­spre­chend. Die ge­nauen In­va­li­di­täts­grad können den je­wei­ligen Ver­si­che­rungs­be­din­gungen ent­nommen werden.

Der Ver­si­cherer er­kun­digt sich bei den be­han­delnden Ärzten des Ver­si­che­rungs­neh­mers über eine mög­liche In­va­li­dität nach dem Un­fall und die Höhe der Ein­schrän­kung. Der Ver­si­cherer kann al­ler­dings auch ver­langen, dass der Ver­si­che­rungs­nehmer sich bei einem be­stimmten Arzt un­ter­su­chen lässt. Lässt sich das Gut­achten des Ver­si­che­rers mit dem Gut­achten des Ver­si­che­rungs­neh­mers nicht ver­ein­baren, kann der Ver­si­che­rungs­nehmer gegen das er­gan­gene Gut­achten ge­richt­lich vor­gehen, indem dieser einen hö­heren In­va­li­di­täts­grad durch eine ärzt­liche Stel­lung­nahme dar­legt. Sollte eine Ei­ni­gung nicht mög­lich sein, muss das Ge­richt ein un­ab­hän­giges Sach­ver­stän­di­gen­gut­achten in Auf­trag geben, um die In­va­li­dität fest­zu­stellen.

Was können Sie tun, wenn die Ver­si­che­rung eine Zah­lung ab­lehnt?

Sollte die Un­fall­ver­si­che­rung doch nicht zahlen, können Sie die Ab­leh­nung des Ver­si­che­rers recht­lich über­prüfen lassen. Die Ein­schal­tung eines An­walts kann Ihnen auch dabei helfen, die Ent­schei­dung der Ver­si­che­rung hin­sicht­lich der Über­prü­fung des An­spruchs zu be­schleu­nigen.

Warum zahlt die Ver­si­che­rung in den häu­figsten Fällen nicht?

Die Ver­si­che­rung be­streitet in den meisten Fällen die In­va­li­dität des Ver­si­cherten. Häufig wird auch der Vor­wurf von Falsch­an­gaben er­hoben. Häufig wirft der Ver­si­cherer dem Ver­si­cherten vor, vor­sätz­lich den Leis­tungs­an­trag falsch aus­ge­füllt zu haben, um sich dann von der Leis­tungs­pflicht zu be­freien.

Al­ler­dings muss der Ver­si­cherer nicht zahlen, sollte der Ver­si­che­rungs­nehmer tat­säch­lich wis­sent­lich eine Falschaus­kunft ab­ge­geben haben. Bei einer nur grob fahr­lässig ab­ge­ge­benen Aus­kunft, wird die Aus­zah­lung der Ver­si­che­rungs­summe le­dig­lich an­teilig re­du­ziert.

Zu­sätz­lich dazu muss die Falschaus­kunft kausal für die Fest­stel­lung des Ver­si­che­rungs­falles und die daraus re­sul­tierte Leis­tungs­pflicht sein, damit der Ver­si­cherer die Leis­tung ver­wei­gern kann. Auch muss der Ver­si­cherer zuvor durch ge­son­derte Mit­tei­lung in Text­form auf sein Recht zur Leis­tungs­ver­wei­ge­rung hin­ge­wiesen haben, § 28 Abs. 4 VVG.

Um den Ver­si­cherten vor der­ar­tigen Si­tua­tionen zu schützen, müssen ganz be­stimmte Vor­aus­set­zungen für einen Rück­tritt der Ver­si­che­rung vor­liegen.

Unter ge­wissen Um­ständen kann der Ver­si­cherer sogar vom Ver­trag zu­rück­treten. Der Ver­si­cherte muss vor­sätz­lich oder grob fahr­lässig die Fragen des Ver­si­che­rers falsch be­ant­wortet haben. Auch muss dieser die Tat­sa­chen po­sitiv kennen und sich auch daran er­in­nern können. Die Ver­si­che­rung muss den Ver­si­cherten zudem auch ex­plizit dar­über be­fragt haben und diesen durch ge­son­derte Mit­tei­lung in Text­form auf die mög­li­chen Folgen hin­ge­wiesen haben. Als letzte Vor­aus­set­zung muss es sich auch um ge­fah­rer­heb­liche Um­stände ge­han­delt haben, so­dass die Ver­si­che­rung bei Kenntnis der Um­stände den Ver­trag so nicht ab­ge­schlossen hätte und somit die Falsch­aus­sage kausal für die Leis­tungs­pflicht war.

Was genau ver­steht man unter einem Ver­stoß gegen Aus­kunfts- und Auf­klä­rungs­ob­lie­gen­heiten?

Nach § 31 VVG trifft den Ver­si­che­rungs­nehmer eine Pflicht zur Aus­kunft ge­gen­über dem Ver­si­cherer über den kon­kreten Ver­si­che­rungs­fall, damit dieser seine Leis­tungs­pflicht prüfen kann. Dar­unter fallen auch Fragen zu der Scha­dens­ent­ste­hung, dem Scha­dens­ver­ur­sa­cher, dem Scha­dens­zeit­punkt, Vor­schäden und wei­teren Ri­siken. Sollte der Ver­si­che­rungs­emp­fänger diese Fragen falsch be­ant­wortet und der Ver­si­cherer diesen zuvor auf mög­liche Folgen in Text­form auf­merksam ge­macht haben, kann der Ver­si­cherer seine Leis­tungs­ver­wei­ge­rung auf eine Ver­let­zung der § 31 VVG stützen. Dafür muss die Falschaus­kunft al­ler­dings wie­derum kausal für die Fest­stel­lung des Ver­si­che­rungs­falles sein.

Welche Mög­lich­keiten be­stehen für die Ver­si­che­rung noch auf Ihr An­liegen zu re­agieren?

Die Ver­si­che­rung kann Ihnen auch ein Ver­gleichs­an­gebot an­bieten. Durch die güt­liche Ei­ni­gung wird deut­lich, dass die Ver­si­che­rung davon aus­geht, dass ein An­spruch des Ver­si­che­rungs­neh­mers grund­sätz­lich be­steht. Bevor Sie das Ab­fin­dungs­an­gebot des Ver­si­che­rers un­ter­schreiben, sollten Sie un­be­dingt einen un­ab­hän­gigen Arzt über­prüfen lassen, ob die Höhe der In­va­li­dität des Ver­si­che­rungs­neh­mers richtig er­rechnet wurde und somit die Ver­si­che­rungs­summe an­ge­messen ist. Später können kaum noch An­sprüche gegen die Ver­si­che­rung durch­ge­setzt werden, sollte das An­gebot einmal vom Ver­si­che­rungs­nehmer un­ter­schrieben sein.

Was müssen Sie als Ver­si­che­rungs­nehmer nach einem Un­fall be­achten?

Sollten Sie einen Un­fall er­litten haben, sollten Sie um­ge­hend Ihre Un­fall­ver­si­che­rung über diesem Un­fall schrift­lich in­for­mieren und bei In­va­li­dität einen An­trag auf Leis­tungen aus der Un­fall­ver­si­che­rung ge­gen­über dem Ver­si­cherer stellen.

Dabei sollten Sie die starren Fristen, die sich aus dem Ver­si­che­rungs­ver­trag und den Ver­si­che­rungs­be­din­gungen er­geben, un­be­dingt be­achten.

Grund­sätz­lich muss die In­va­li­dität in­ner­halb von 12 Mo­naten seit dem Un­fall ein­ge­treten sein. Dar­aufhin hat der Ver­si­che­rungs­nehmer zu­sätz­liche drei Monat, um die In­va­li­dität vom Arzt schrift­lich fest­stellen zu lassen und der Ver­si­che­rung mit­zu­teilen.

Was genau ist unter „Vor­schä­di­gungen“ zu ver­stehen?

Sollte der Ver­si­che­rungs­nehmer Vor­schä­di­gungen haben, ist die Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers ein­ge­schränkt. Nor­male al­ters­be­dingte Ein­schrän­kungen zählen al­ler­dings ge­rade nicht unter Krank­heiten und stellen dem­nach auch keine Vor­schäden dar. Der Ver­si­cherer muss selbst dar­legen und auch be­weisen, dass Vor­schä­di­gungen un­ab­hängig vom Un­fall schon vorher vor­lagen.

Sollten Sie Fragen zu Ihrer Un­fall­ver­si­che­rung oder einer Ab­leh­nung des Ver­si­che­rers haben, dann sollten Sie sich an einen auf das Ver­si­che­rungs­recht spe­zia­li­sierten Rechts­an­walt wenden. Wir un­ter­halten für Sie Büros in Berlin in den Stadt­be­zirken Kö­pe­nick und Neu­kölln.